É comum o plano de saúde deixar o beneficiário em situações delicadas quando mais precisa. Com certeza você conhece alguém que teve uma cirurgia de urgência com a cobertura negada pelo plano de saúde.
Na maioria das situações, o plano se recusa a cobrir procedimentos de urgência ou emergência, alegando a falta de cumprimento do período de carência ou a ausência do procedimento no rol da ANS.
MAS O QUE É PERÍODO DE CARÊNCIA?
É o período de tempo em que o consumidor, mesmo após a contratação do plano, não tem direito ao atendimento a algumas coberturas.
Os prazos máximos de carência estabelecidos na legislação são:
· Procedimentos básicos (cirurgias eletivas, exames, consultas, etc.): 180 dias;
· Parto a termo: 300 dias;
· Procedimentos de urgência e emergência: 24 horas.
OBS. Quando a operadora exigir cumprimento de carência, este deve estar obrigatoriamente expresso, de forma clara, no contrato.
É importante destacar que o período de carência para procedimentos de urgência e emergência é de 24 horas, inclusive para partos prematuros, também conhecido como “parto a termo”, que são os partos realizados antes da 37ª semana de gestação.
Em caso de negativa estamos diante de uma evidente violação aos direitos do paciente beneficiário de um plano de saúde, cujas prestações, na maioria das vezes, são elevadas.
Além disso, situações como essas violam claramente as garantias constitucionais à vida e à saúde, conforme previsto no art. 5º da Constituição Federal, direitos fundamentais que devem ser preservados a todo custo.
Por este motivo você PRECISA SABER OS SEUS DIREITOS!
Como mencionado anteriormente, é comum os planos negarem cobertura a procedimentos de urgência, alegando a não observância do período de carência, além disso existem diversas negativas fundamentadas a não previsão no ROL DA ANS.
MAS AFINAL, O QUE É O ROL DA ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)?
Este ROL é basicamente uma lista de procedimentos básicos que as operadoras de planos de saúde devem seguir, não podendo negar cobertura aos procedimentos listados.
No entanto, a Lei 14.454/22 estabelece que o rol da ANS é meramente exemplificativo. Ou seja, a obrigação de cobertura não se limita aos procedimentos previstos no rol, estendendo-se a qualquer outro procedimento que tenha indicação médica como o melhor tratamento para aquele paciente.
O ROL DA ANS É O MÍNIMO QUE O PLANO DE SAÚDE DEVE CUSTEAR, NÃO TUDO QUE ELE DEVE COBRIR.
Dito isso, a ausência de previsão no rol da ANS também não dá à operadora o direito de negar arbitrariamente o procedimento necessário ao tratamento indicado.
A seguir, irei te explicar o que poderá fazer diante dessa abusividade das operadoras de planos de saúde.
HÁ ALGO QUE POSSA SER FEITO?
Sim, existe uma saída, e é crucial que algum familiar do paciente aja imediatamente para que as providências sejam tomadas o mais rápido possível e evitar resultados inesperados.
O primeiro passo é procurar uma ADVOGADA especialista no assunto para realizar uma análise personalizada do seu caso, me coloco à disposição.
Além disso, é crucial que o consumidor tenha em mãos dois documentos importantes: a comprovação da negativa do plano (e-mail, mensagem de texto, gravação telefônica, etc.) e a comprovação da necessidade urgente do procedimento solicitado (cirurgia, internação, etc.) por meio de um laudo médico.
Essa documentação é imprescindível para ingressar com uma ação judicial, com um pedido de tutela de urgência, para que um juiz determine, por meio de uma decisão judicial, que o plano autorize a realização do procedimento necessário à manutenção da vida e da saúde do paciente.
Em situações que envolvem o risco à vida do cidadão, tais decisões judiciais costumam ser rápidas, visando preservar principalmente os direitos fundamentais que podem estar em perigo.
E SE A FAMÍLIA RESOLVEU TIRAR DO PRÓPRIO BOLSO O CUSTEIO DO PROCEDIMENTO NECESSÁRIO?
Nesse caso, comprovada a violação dos direitos do paciente com a negativa de cobertura, deve-se requerer administrativamente junto à operadora de plano de saúde o ressarcimento do valor despendido com o tratamento.
Caso essa solicitação seja negada, deve-se ingressar com uma ação judicial pleiteando a restituição do referido valor, devido à manifesta abusividade da conduta.
Além disso, em ambos os casos, é cabível um pedido de indenização por danos morais diante dos transtornos que uma situação como essa causa ao consumidor.
CONCLUSÃO
Como é de conhecimento geral, as operadoras de planos de saúde muitas vezes dificultam quando deveriam facilitar a vida de seus segurados, apenas fornecendo o que lhes é de direito. Na prática, não é o que acontece, e conforme exposto neste texto, não faltam argumentos vazios utilizados pelas operadoras para negar direitos aos consumidores.
No entanto, o poder judiciário está sempre pronto para efetivar os direitos do consumidor e coibir a violação desses direitos.
A informação é fundamental para que os segurados de um plano de saúde não cedam às arbitrariedades e não se tornem vítimas de grandes prejuízos financeiros e, sobretudo, emocionais.
Diante disso, busque sempre se manter informado e não fique à mercê da abusividade praticada diariamente pelas operadoras de planos de saúde.
Josiane Oliveira.
Advogada especialista em ações a favor do paciente.
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