É comum o plano de saúde deixar o beneficiário em situações delicadas quando mais precisa. Com certeza você conhece alguém que teve uma cirurgia de urgência com a cobertura negada pelo plano de saúde.
Na maioria das situações, o plano se recusa a cobrir procedimentos de urgência ou emergência, alegando a falta de cumprimento do período de carência ou a ausência do procedimento no rol da ANS.

MAS O QUE É PERÍODO DE CARÊNCIA?

É o período de tempo em que o consumidor, mesmo após a contratação do plano, não tem direito ao atendimento a algumas coberturas.
Os prazos máximos de carência estabelecidos na legislação são:
· Procedimentos básicos (cirurgias eletivas, exames, consultas, etc.): 180 dias;
· Parto a termo: 300 dias;
· Procedimentos de urgência e emergência: 24 horas.

OBS. Quando a operadora exigir cumprimento de carência, este deve estar obrigatoriamente expresso, de forma clara, no contrato.

É importante destacar que o período de carência para procedimentos de urgência e emergência é de 24 horas, inclusive para partos prematuros, também conhecido como “parto a termo”, que são os partos realizados antes da 37ª semana de gestação.

Em caso de negativa estamos diante de uma evidente violação aos direitos do paciente beneficiário de um plano de saúde, cujas prestações, na maioria das vezes, são elevadas.
Além disso, situações como essas violam claramente as garantias constitucionais à vida e à saúde, conforme previsto no art. 5º da Constituição Federal, direitos fundamentais que devem ser preservados a todo custo.
Por este motivo você PRECISA SABER OS SEUS DIREITOS!
Como mencionado anteriormente, é comum os planos negarem cobertura a procedimentos de urgência, alegando a não observância do período de carência, além disso existem diversas negativas fundamentadas a não previsão no ROL DA ANS.


MAS AFINAL, O QUE É O ROL DA ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)?

Este ROL é basicamente uma lista de procedimentos básicos que as operadoras de planos de saúde devem seguir, não podendo negar cobertura aos procedimentos listados.
No entanto, a Lei 14.454/22 estabelece que o rol da ANS é meramente exemplificativo. Ou seja, a obrigação de cobertura não se limita aos procedimentos previstos no rol, estendendo-se a qualquer outro procedimento que tenha indicação médica como o melhor tratamento para aquele paciente.
O ROL DA ANS É O MÍNIMO QUE O PLANO DE SAÚDE DEVE CUSTEAR, NÃO TUDO QUE ELE DEVE COBRIR.
Dito isso, a ausência de previsão no rol da ANS também não dá à operadora o direito de negar arbitrariamente o procedimento necessário ao tratamento indicado.
A seguir, irei te explicar o que poderá fazer diante dessa abusividade das operadoras de planos de saúde.

HÁ ALGO QUE POSSA SER FEITO?

Sim, existe uma saída, e é crucial que algum familiar do paciente aja imediatamente para que as providências sejam tomadas o mais rápido possível e evitar resultados inesperados.
O primeiro passo é procurar uma ADVOGADA especialista no assunto para realizar uma análise personalizada do seu caso, me coloco à disposição.

Além disso, é crucial que o consumidor tenha em mãos dois documentos importantes: a comprovação da negativa do plano (e-mail, mensagem de texto, gravação telefônica, etc.) e a comprovação da necessidade urgente do procedimento solicitado (cirurgia, internação, etc.) por meio de um laudo médico.
Essa documentação é imprescindível para ingressar com uma ação judicial, com um pedido de tutela de urgência, para que um juiz determine, por meio de uma decisão judicial, que o plano autorize a realização do procedimento necessário à manutenção da vida e da saúde do paciente.

Em situações que envolvem o risco à vida do cidadão, tais decisões judiciais costumam ser rápidas, visando preservar principalmente os direitos fundamentais que podem estar em perigo.

E SE A FAMÍLIA RESOLVEU TIRAR DO PRÓPRIO BOLSO O CUSTEIO DO PROCEDIMENTO NECESSÁRIO?

Nesse caso, comprovada a violação dos direitos do paciente com a negativa de cobertura, deve-se requerer administrativamente junto à operadora de plano de saúde o ressarcimento do valor despendido com o tratamento.
Caso essa solicitação seja negada, deve-se ingressar com uma ação judicial pleiteando a restituição do referido valor, devido à manifesta abusividade da conduta.
Além disso, em ambos os casos, é cabível um pedido de indenização por danos morais diante dos transtornos que uma situação como essa causa ao consumidor.

CONCLUSÃO

Como é de conhecimento geral, as operadoras de planos de saúde muitas vezes dificultam quando deveriam facilitar a vida de seus segurados, apenas fornecendo o que lhes é de direito. Na prática, não é o que acontece, e conforme exposto neste texto, não faltam argumentos vazios utilizados pelas operadoras para negar direitos aos consumidores.
No entanto, o poder judiciário está sempre pronto para efetivar os direitos do consumidor e coibir a violação desses direitos.
A informação é fundamental para que os segurados de um plano de saúde não cedam às arbitrariedades e não se tornem vítimas de grandes prejuízos financeiros e, sobretudo, emocionais.
Diante disso, busque sempre se manter informado e não fique à mercê da abusividade praticada diariamente pelas operadoras de planos de saúde.

Josiane Oliveira.
Advogada especialista em ações a favor do paciente.
Nos acompanhe nas redes sociais e fique por dentro dos seus direitos. @josianeoliveiraadv
(31) 98014-4597

As redes sociais tornaram-se palco para a disseminação de fórmulas aparentemente mágicas que prometem transformar qualquer pessoa em um milionário. Influenciadores digitais e coaches financeiros, muitos provenientes da classe média e com elevado nível de escolaridade, defendem que investir em educação formal é coisa do passado, enquanto criar conteúdo na internet ou comprar cursos formulados por eles ensinando a "investir" é o caminho para o sucesso. Contudo, uma análise mais profunda revela que a realidade é bem diferente, especialmente no Brasil, onde a desigualdade social é uma característica marcante.

Nesse contexto, é comum depararmos com histórias de sucesso de indivíduos que, supostamente, atingiram o primeiro milhão a partir do zero. O problema reside na discrepância entre a promessa e a realidade. Dados da PNAD Contínua, referentes a 2019, mostram que 90% da população brasileira possuía renda inferior a R$ 3.500. Para integrar o grupo dos 5% mais ricos, era necessário ter uma renda mensal de R$ 10.313,00, enquanto apenas 1% da população ultrapassava os R$ 28.659. Ou seja, apenas 900 mil pessoas em um universo de mais de 200 milhões de brasileiros faziam parte desse seleto grupo.

Cabe ressaltar que mesmo dentro desse último grupo existe muita desigualdade, pois não se pode comparar o padrão de vida de uma pessoa que ganha 24 mil reais ao seleto grupo dos mega ricos que compõe o 0,001% da sociedade, possuindo rendimento mensal de mais de 200 mil reais, geralmente oriundos do agronegócio ou do mercado financeiro. Isso nos leva a concluir que no Brasil, mesmo sendo um excelente salário, 24 mil reais não possibilitam desfrutar, por exemplo, de um jatinho particular ou iate, como é prometido pelos gurus da pseudo-educação financeira. Isso remete ao caso do juiz mineiro que expressou insatisfação ao receber um mísero montante de 24 mil reais. Apesar de tal declaração parecer absurda, em um país onde a média de renda da população equivale a dois salários-mínimos, em uma conversa com meu pai, que é porteiro em edifícios sofisticados, semelhantes aos em que o mencionado juiz reside, pude compreender em parte sua insatisfação. Pois apenas a taxa condominial do lugar onde ele mora é de 5 mil reais, enquanto seu salário é de apenas 24 mil reais. Além disso, para que o juiz não passe por constrangimentos, seu carro deve ser no mínimo um Jaguar, avaliado em 400 mil reais, e ainda assim, ele recebe apenas 24 mil reais. Não obstante, considerando que viajar para a Europa duas vezes por ano está bastante caro, o juiz, ganhando apenas 24 mil reais, enfrenta dificuldades. Em suma, dependendo do círculo social em que esse juiz está inserido, é possível que ele se perceba como uma pessoa em situação precária.

Voltando ao caso dos influenciadores e coach financeiros, as abordagens utilizadas por eles que romantizam o sucesso financeiro têm como consequência a invisibilização da extrema desigualdade social no Brasil. Ao venderem a falsa ilusão de que todos podem ser milionários, apenas replicando as fórmulas mágicas dos ricos, os mais desfavorecidos acabam por santificar uma classe que, em grande parte, é composta por herdeiros de grandes fortunas transmitidas ao longo de gerações - e antes que você me acuse de recalcado, isso não é uma opinião, mas sim um dado do Fórum Mundial Econômico que classificou o Brasil como um país com uma das menores taxas de mobilidade social do mundo (acesse o link: https://exame.com/economia/brasil-e-um-dos-paises-com-menor-mobilidade-social-em-ranking-global/). Essa ilusão perpetua a ideia de que todos têm as mesmas oportunidades, quando, na verdade, as barreiras sociais são substanciais. Ainda estimulam as pessoas mais pobres a não exigir, e até mesmo a demonizar políticas públicas voltadas para a distribuição de renda e diminuição da pobreza, replicando a falácia ideológica de que essas serão financiadas por impostos cobrados dos ricos que batalharam para ganhar seu dinheiro. E aí vem o governo com suas ideias comunistas de tirar de quem “trabalha” para ajudar “vagabundo”. Esses, com certeza, ignoram o fato de que, pelo atual regime tributário, são os pobres que mais pagam impostos nesse país, ou seja, eles estão só recebendo de volta um pouco do que contribuem ao comprar produtos e acessar serviços com altíssimas taxas, que só são altas porque não temos um regime de impostos que tributam renda de maneira progressiva, dividendos e herança, como é feito no resto do mundo. Tudo isso só para privilegiar os mais ricos. É a clássica metáfora da galinha que pede ao lobo para vigiar o galinheiro.
Outra consequência é que a incessante busca por metas culturais, principalmente as relacionadas à aquisição de bens materiais de alto luxo, impõe uma pressão desmedida sobre as juventudes. A cultura do "ter" sobrepuja o "ser", levando muitos a estabelecerem padrões inatingíveis como referência para a felicidade. Esses passam a admirar pessoas pelo simples fato de serem ricas e por sua vida de ostentação, o que tem consequências evidentes em sua saúde mental, pois, mesmo sendo uma geração que possui mais acesso à educação, saúde e bens materiais, como itens de tecnologia e vestuários, do que gerações anteriores, inclusive entre os pobres, se sentem muito mais miseráveis que seus pais e avós. Provavelmente, por um efeito semelhante ao que passou o juiz descrito acima. Esse comportamento deve ser entendido como consequência de um mercado publicitário diluído nas redes sociais que entendeu que pessoas deprimidas consomem. Assim, buscam, entre um vídeo e outro, usando técnicas que influenciam o subconsciente, impor valores inatingíveis como metas que todos conseguem menos você.

Em última análise, o debate aqui não é meramente moralista, mas sim uma reflexão sobre como abordagens simplistas encobrem a complexidade da desigualdade social no Brasil. Desmistificar o sonho milionário é essencial para compreendermos as raízes dos desafios socioeconômicos que permeiam a sociedade e buscar soluções mais equitativas para construir um futuro mais justo e sustentável, pois se todo mundo passar a consumir igual à elite norte-americana, teremos que descobrir mais quatro planetas semelhantes à Terra para suprir essa sanha por consumo, e mesmo assim, teremos uma população descontente e deprimida.